FORMULIR PERSETUJUAN/IZIN TINDAKAN VAKSINASI

Terdapat kesalahan pada data yang diisi:
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan PERSETUJUAN / IZIN untuk diberikan vaksinasi diatas
    Terhadap diri saya/anak/keluarga saya
    Upload Dokumen

    Klik untuk upload KTP

    Contoh:
    Contoh KTP

    Klik untuk upload Paspor Hal. 1

    Contoh:
    Contoh Paspor Hal 1

    Klik untuk upload Paspor Hal. 2

    Contoh:
    Contoh Paspor Hal 2
    Tanda-tanda Vital (TTV) - Opsional
    Data Travel dan Keberangkatan
    DAFTAR TILIK PENAPISAN KONTRAINDIKASI UNTUK VAKSINASI DEWASA
    • Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan PERSETUJUAN / IZIN untuk diberikan vaksinasi diatas
    • Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta risiko yang dapat ditimbulkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti semua.
    • Demikian pernyataan persetujuan/izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
    Tanda Tangan
    Saksi dari Pihak Pasien
    Yang Membuat Keterangan